このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
1 / 2 のステップ
名前
フリガナ
生年月日
肌の悩み
肌質
美容鍼を受けた事ありますか?
当院を知ったきっかけ
皮膚科に通院していますか?
アレルギー
常用薬
気になる場所を選択してください(複数可)
体調
4.治療中、または診断を受けたことのある病気はありますか?
疲労感(肉体面)
疲労感(精神面)
食事
外食
好きな料理
味付け(複数回答可)
嗜好品(複数回答可)
その他
平均睡眠
運動習慣ある?ない?
生理
5.排尿
6.残尿感
7.排便